感謝您的耐心!請完成以下問題並在第一次初談前填寫完畢送出。此資料將會直接進入治療師的安全信箱,僅治療師所有。

姓名 *
姓名
出生年月日 *
出生年月日
生理性別 *
請加國碼
現居地此 *
現居地此
請加國碼
婚姻狀態 *
工作狀態 *
心理健康狀態
是否曾經接受過任何心理相關的治療?如:精神科,身心科,諮商診所等? *
是否曾經透過醫生診斷開過精神科的藥物? *
如有,請列出您曾使用的藥物名且大約服藥約多久?
目前是否正在使用任何精神科藥物? *
如有,請列出您目前使用的藥物名且已服藥約多久了?
目前是否強烈地感到過度悲傷與難過? *
如果是,您已經持續這樣的狀態大約多久了?
1很好,沒甚麼影響,10造成生活非常大的困擾,
如有睡眠上的問題,請描述您的睡眠問題是?
1非常健康良好,10已造成身體極大困擾
如有飲食上的問題,請描述您的飲食問題是?
目前是否有焦慮,恐慌,恐懼的情況? *
如有,大約從甚麼時候開始,這樣的狀態已持續多久了?
目前身體是否有任何身體的疼痛? *
如有,請描述您的症狀是?
是否曾經有因為心理精神狀況住院的經驗? *
如有,請描述是什麼情況?
是否有習慣性每周兩次以上使用酒精飲料?
是否曾經因為濫用酒精飲料或是任何物質接受治療的經驗? *
如有,是濫用甚麼,在哪裡接受治療,大約接受多久的治療?
請勾選任何您偶而或常使用的物質 *
自殺危機評估
是否有自殺的意念/想法? *
是否曾經企圖自殺? *
如果有,請詳述何時發生,使用甚麼方式,幾次,當時的狀況?
1,完全無此想法,10已決定好時間,方式,準備要執行
是否有想過在甚麼時間自殺?
是否已想過用甚麼方式自殺?
您想自殺的方式是否很容易取得工具?
1分為覺得非常有希望自己很有價值,10分為覺得對未來沒有完全希望自己很沒有用
是否有想要殺人的想法? *
如果有,請詳述
是否有自我傷害的慣性行為? *
自殘,撞牆等
如有,您採用的方式是?
請勾選任何您經歷創傷性的經驗 *
家庭心理健康史
家中成員是否有人有精神疾病方面的問題? *
如有,是誰?診斷是?與您的關係為?
請勾選任何符合您家裡的項目 *
請勾選任何最近這兩周您有的狀態 *
请勾选任何您身体所感受到的反应 *
请根据**最近1個月**您所经验到的身体反应来做回答。